“对医保数据的智能审核和信用管理，就好比高速公路上的监控摄像头，让司机能够更自律。”不久前，在一场以医保基金监管为主题的论坛上，医院管理研究院教授杨燕绥如是说。这场论坛的背景正是我国出台医保基金监管领域的首部行政法规。

医保基金管理步入法治化轨道

5月1日，我国首部《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）正式实施。《条例》的实施把医保基金监管真正纳入法治化轨道，明确了相关主体的职责权限和法律责任，对于当前比较突出的欺诈骗保和违规使用医保基金问题，细化了法律责任和加大了惩戒力度。

同时，《条例》也突出体现了医保监管信息化治理的重要性。条例明确提出要建立全国统一的医保信息化的平台，“实施大数据实时动态智能监控”、“医疗保障经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度”，定点医药机构要建立医保基金内部管理制度，定期自查自纠等等。

中国医疗保险研究会副会长、国家医保研究院副院长应亚珍认为，《条例》的出台实施，将更加彰显医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化。它不仅为确保基金安全高效、合理使用提供了依据，同时也对医疗保障经办机构、医药服务供给方、信息系统建设和支付等提出了要求，具有里程碑意义。

强监管带来的机遇

《条例》的出台为更加有效地实施医保基金使用监管，切实维护医保基金安全提供了坚实的法律保障。随着《条例》的实施，医保智能风险控制企业也将迎来发展红利。

△图片来自视觉中国

卫宁科技是国内最早提供医保智能风险控制服务的企业之一，其总经理赵蒙海告诉八点健闻，《条例》的实施对医保管理部门来说有了明确的执法依据，也会更加重视运用大数据、互联网、人工智能等高新技术提升医保基金监管效率和精准性，加快医保监管数字化转型来提高医保基金使用效率，应对不断变化的欺诈骗保新问题。

“对我们这样从事医保智能风险控制服务的公司来说，在带来一定的发展机遇的同时，更多的则是对服务能力和专业水平提出了更高要求。要求我们认真学习《条例》，在现实的业务场景中把工作做得更加细致，为医保行政执法提供专业准确的第三方服务。”赵蒙海举例说，要对医保支付范围内所有的医疗服务行为进行定量、定性，细化应用场景的颗粒度，在此基础上，根据《条例》与相关法律法规、实施细则等判别哪些行为属于违规问题，哪些属于欺诈骗保等。

在赵蒙海看来，《条例》正式实施后，医保智能风控企业要加强产品的设计开发，让产品与服务能够满足医保管理部门各种监管场景的业务需求，打造出能够让医保管理信任好用的产品。

值得