近年来，随着血脂领域研究的深入，他汀联合非他汀类降脂药物成为研究焦点，临床试验中联合治疗所能达到的LDL-C水平越来越低，胆固醇理论和LDL-C低一些更好一些的理念得到不断证实。年4月，非他汀类降脂药物依折麦布入选年国家医保目录（NRDL），9月入选山东省医保目录（PRDL），为我国广大患者的血脂管理提供了更多选择。《门诊》杂志特别采访了青医院蔡尚郎教授，探讨对胆固醇理论的认识，并进一步明确极高危患者强化降脂的策略选择。

INTERVIEW

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《门诊》：IMPROVE-IT研究、FOURIER研究以及EAS共识的发布使血脂领域对胆固醇理论的认识越发深入，请您谈谈您如何看待胆固醇理论？

蔡尚郎教授

胆固醇尤其是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）在动脉粥样硬化发生发展中发挥着重要的作用。自年4S研究首次证实使用他汀类药物可以明显降低总胆固醇和LDL-C水平，从而进一步降低死亡率和心血管事件风险之后，一系列他汀降脂试验均有力的证实了此观点，由此奠定了他汀类药物在动脉粥样硬化性心血管事件（ASCVD）防治中的基石地位。这些研究还提示，在所研究范围内，LDL-C水平越低，心血管获益越显著。虽然他汀具有显著的降胆固醇作用，仍有许多患者应用常规甚至较大剂量他汀时其LDL-C水平不能达标，且仍有一定的残余心血管风险，因此人们不断探索和寻求更有效降低胆固醇水平的药物或策略。

年与年应用依折麦布联合辛伐他汀进行的SHARP研究、IMPROVE-IT研究获得阳性结果，证实了非他汀类降胆固醇药物的心血管保护作用，支持了只要降低胆固醇水平就可以带来临床终点获益的胆固醇理论，将他汀与非他汀类药物联合降脂推入公众视野，成为血脂领域研究热点。今年ACC会议上FOURIER研究显示，在他汀类药物基础上，PCSK9抑制剂可显著降低LDL-C水平和主要心血管事件风险，再次力证胆固醇理论。随后发布的EAS共识通过对多种类型研究的荟萃分析，重申了胆固醇理论：血浆LDL-C水平与ASCVD风险呈对数线性关系，降低LDL-C水平可以显著降低心血管事件风险；降低LDL-C的临床获益取决于LDL-C降低的幅度，与所用药物无关。换言之，无论应用他汀或非他汀类药物，同等水平的LDL-C绝对降幅即可产生相同幅度的临床获益。

随着研究推进，我们可以看到，心血管极高危患者在更低的LDL-C水平（LDL-C低至53.7mg/dl和30mg/dl）有更进一步的心血管获益，且安全性良好。降脂治疗临床研究的深入推动着血脂指南的演进，极高危人群LDL-C靶目标推荐趋于更低。年ESC/EAS指南对心血管风险极高危患者，除推荐LDL-C目标＜70mg/dl外，首次推荐对基线LDL-C介于70～mg/dl者至少降低50%，ESCSTEMI指南沿用了该目标值推荐。而AACE/ACE血糖管理共识声明将ACS+DM患者定义为超高危患者，推荐其LDL-C目标55mg/dl。胆固醇理论至此已经深入人心，LDL-C水平低一些好一些的理念已经获得广泛认可，并在指南中得到体现，但究竟可以低至何种水平，还有待进一步研究和证实。

《门诊》：以往我们提起强化降脂就会想到强化他汀治疗，但现在随着非他汀类药物的研究进展，这种观念已经发生了变化，您对强化降脂有何看法？非他汀类药物依折麦布已经进入我国医保，并逐渐进入各省医保，您对此如何看待？

蔡尚郎教授

首先需要明确，既往降胆固醇获益的临床证据主要来自于他汀治疗试验，截至目前，他汀类药物仍拥有最为广泛的循证医学证据，依然是ASCVD防治的基石药物。以往一些非他汀药物如烟酸、贝特类降脂药联合他汀较他汀单药治疗并未证实有额外的心血管获益，因此在很长一段时间里，他汀类药物处于一枝独秀的局面，也使得一些学者认为这些研究中患者的获益主要是他汀本身所具有的独特作用，并由此认为强化降脂就是强化他汀治疗。

但随着SHARP研究、IMPROVE-IT研究与FOURIER研究等非他汀类药物临床试验取得阳性结论，论证并夯实了胆固醇理论，提示极高危患者强化降脂不仅仅可以强化他汀剂量，还可以通过他汀与非他汀类降胆固醇药物（如胆固醇吸收抑制剂依折麦布）联合治疗来实现，使胆固醇水平强化降低，并最终达到降低心血管事件风险的目的，因此联合治疗也是未来降脂领域的一种发展趋势。依折麦布进入我国以及各省医保，为降脂和强化降脂治疗提供了更多选择，有利于更多患者从中获益。

医师简介

蔡尚郎山医院主任医师、教授、博士生导师

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