被逆行的医院就医花了不少钱武汉市民罗女士很不解明明自己一直都按规定参保缴费为何看伤费用医保不能报销？健康聚焦武汉市医保局回应交通事故等存在第三方责任人的情况应由第三方责任人承担医疗费用医保不予以报销

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哪些情况医保不报销？

根据我国《社会保险法》第三十条规定，“应当从工伤保险基金中支付的；应当由第三人负担的；应当由公共卫生负担的；在境外就医的医疗费用，不纳入基本医疗保险基金支付范围”。举例来说，在交通事故中，像罗女士遇到的情况，由于交警部门已经认定摩托车司机负全责，属于“应当由第三人负担的”的情况，其医疗费用应由肇事者承担，医保基金不予支付。还有一种情况，参保人在上班途中发生的交通事故，且并非事故责任人的，应该从“工伤保险基金中支付”，医保基金也不予支付。

交通事故中

有些情形可使用医保报销

武汉市医保局相关负责人介绍，考虑到实际情况，医疗费用依法应当由第三方责任人负担，第三方责任人不支付或者无法确定第三方责任人的，可以申请医保基金先行支付，事后有权向第三方责任人追偿。与存在“第三方责任人”的情况相反，如果参保人交通事故中负全部责任，因参保人个人过错产生伤害所导致的医疗费用，可以使用医保报销。而在交通事故中，如果参保人承担部分责任，参保人个人承担责任的那部分，医疗费可以使用医保报销。

隐瞒第三方责任人就医报销

涉嫌欺诈骗保

据悉，基本医疗保险属于费用补偿型的社会保险，只能用于补偿参保人的医疗费用，不能重复报销，参保人员从第三方责任人处获得医疗费用赔偿，医保就不再报销，以确保“不能重复赔偿”。在生活中，千万不要觉得“反正有医保兜底，不要让个人出钱了，就谎称不小心摔的”。发生交通事故，如果在有第三方责任人的情况下，医院就医，隐瞒受伤的真实原因，而让医生按照自己意外跌倒等原因进行治疗并利用医保报销，涉嫌欺诈骗保，是违法行为。

武汉市医保局相关负责人提醒，日前出台的《医疗保障基金使用监督管理条例》，参保人员以骗取医保基金为目的，违反相关规定，造成医保基金损失的，也将受到惩罚。

（记者

胡琼之高阳通讯员

孙建彬）

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