年12月16日21时31分至22时53分，4名新生儿在位于首都首尔的医院重症病房的保育箱内相继死亡。

年4月6日，首尔地方警察厅通过三个多月的调查，认定，新生儿死亡前日注射的SMOFlipid脂肪乳剂在护士配药过程中受到弗氏柠檬酸杆菌污染，而科室没有遵守一瓶药水只注射一人的规定，造成4人同天死亡。

该院新生儿重症监护病房的主任赵某等4名医生和护士长A某等3名护士犯有业务过失致死罪，10日会将其移送检方。

本次事件的主要问题在于：

1.配药与注射药物之间相隔时间太久，导致药剂启封数小时后被细菌等污染。

2.没有遵守一人一瓶的原则，导致事件进一步恶化。

而出现这些问题的原因竟然是因为医保限制，医院原主任朴教授每周只能在医保报销范围内给每名患儿开2瓶脂肪乳剂，而无法进食的新生儿又必须天天注射，于是护士们只能将同一瓶药分给多名婴儿注射。而次年报销范围扩大后，该院仍以未接到通知为由继续违规“拼瓶”注射。年接任的赵某继续默许这样的行为，而有义务进行感控培训的护士长也对此熟视无睹。

引发的此次恶性医疗事件的原因是那么简单，后果又是那么严重的。我不敢说这是医生护士们好心办了坏事儿，但至少在本次事件中，我没有看到医护人员的明显恶意。只是无论你的初衷如何，只要造成了病人的损害，这种行为是无论如何也不能原谅的。

在我们自己的ICU中，我们还有多少这样的“好心”或者说是为各种束缚和不得已的情况而为的类似的坏事呢？有没有为了节省医保费用而重复应用一次性的物品？有没有因为病人贫穷而减少病人必要的检查？

其实，这本是一件可以免责甚至避免的事故。如果没有医保不合情理的种种限制，药厂能生产出适用于小儿的脂肪乳剂包装，医院加强管理，科室严格流程，医生护士又怎么会去冒这样的风险呢？

在我看来，医生护士们也有值得同情的地方，特别是当时操作注射的护士，虽为违规操作，但她却只是一个错误流程的“替罪羊”，她是在替科室，替医院，替没人性的医保限制，替不合理的药厂制剂包装在背锅。

背锅侠们，醒醒吧！

科室可以程序乱，医院可以没人管，政策可以没底线，药厂可以耍冷淡，但你不能触红线，因为所有的帐都要和你算。